Mehr Zeit für die Kunden
Es ist ein Meilenstein für die Pflege: Im November 2015 hat der Bundestag das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) beschlossen. Versicherte erhalten mehr und bessere Leistungen, für die Krankenkassen erhöht sich der Arbeitsaufwand erheblich. Die Digitalisierung kann aber dabei helfen, dass die Mitarbeiter der Pflegekassen in Zukunft sogar noch mehr Zeit für die Kunden haben.
Die Gesetzesreform stellt die Pflege auf den Kopf – im positiven Sinne. Vieles wird anders, Betroffene und ihre Angehörigen profitieren davon. Die wichtigsten Neuerungen sind der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, die Pflegeberatung für Angehörige und fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen. Dadurch sollen erstmals alle Pflegebedürftigen gleichberechtigt Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung erhalten – unabhängig davon, ob sie körperlich oder psychisch eingeschränkt sind. Künftig kommt es nicht mehr darauf an, wie viele Minuten Hilfebedarf ein Mensch etwa beim Waschen braucht. Gradmesser ist, wie selbstständig er den Alltag bewältigen kann oder welche Fähigkeiten vorhanden sind. Ab 2017 erfolgt die Einstufung in fünf Pflegegrade. Um die Pflegebedürftigkeit zu ermitteln, werden Punkte vergeben. Je mehr Punkte, desto schwerwiegender ist die Beeinträchtigung.
Schneller als jeder Sachbearbeiter
Durch die Umstellung und die neuen Leistungen steigt der Beratungsbedarf bei den Versicherten erheblich. Gleichzeitig erhöht sich dadurch und aufgrund der stetig steigenden Zahl der Pflegebedürftigen das Arbeitsaufkommen für die Pflegekassen. „Mit oscare® APD Pflege halten wir ein Produkt vor, das die Beschäftigten von Routinearbeiten befreit und ihnen so mehr Spielraum für die persönliche Beratung lässt“, erklärt Monika Klein, Produktmanagerin bei der AOK Systems. Die Überleitung der Pflegestufen in die Pflegegrade erfolgt in oscare® maschinell. Die Bearbeitung von sehr vielen Anträgen stellt die Pflegekassen vor erhebliche Herausforderungen, dazu kommen noch mögliche Strafgebühren, wenn die Anträge nicht rechtzeitig bearbeitet werden.
„Mit oscare® APD Pflege ist es machbar. Hinter der Produktbezeichnung verbirgt sich ein Dunkelverarbeitungsprozess. Vom Eingang des Pflegeantrags bis zum Versenden des Bescheids kann der Prozess maschinell die einzelnen Prozessschritte durchlaufen. Das macht oscare® schnell und einheitlich“, erklärt Uwe Weyerhäuser, Key-Account-Manager bei der AOK Systems. Die eingehenden Anträge werden gescannt und anschließend in den Pflegeprozess übertragen. Dort werden die formalen Voraussetzungen geprüft und schließlich wird ein Prüfungsauftrag an den MDK zur Einstufung in die Pflegestufe – ab dem nächsten Jahr dann in die Pflegegrade – erteilt. Sobald das MDK-Gutachten vorliegt, berechnet oscare® die Leistungen und versendet den Bescheid an die Pflegebedürftigen.
Vieles ist noch möglich
Durch den automatisierten Prozess haben die Sachbearbeiter Zeit, bei Bedarf persönlich zu beraten oder sich mit den komplizierten Fällen zu beschäftigen. Denn gerade diese sind ein gutes Beispiel dafür, was das System kann. Jede Pflegekasse kann innerhalb des Pflegeprozesses ihr eigenes Regelwerk definieren – also wie und welche Prozesse automatisch bearbeitet werden. Indem Indikatoren oder Auffälligkeiten festgelegt werden, können bestimmte Pflegeanträge aussortiert und einem bestimmten Sachbearbeiter zur Prüfung vorgelegt werden. Zum Beispiel: alle Anträge für Kinder unter sechs Jahren, da dort ein Behandlungsfehler vorliegen könnte. Oder Pflegeanträge von Personen mit bestimmten Erkrankungen, Verletzungen oder Diagnosen, da sich dahinter ein Fremdverschulden oder etwas anderes Ungewöhnliches verbergen könnte. „Mit oscare® APD werden die Prozesse beschleunigt, effizienter und dadurch auch kostenbewusster“, so Weyerhäuser. Das Interesse der Krankenkassen daran ist daher hoch. Aber dies ist noch längst nicht alles. Die Dunkelverarbeitung kann auch in vielen anderen Bereichen zum Einsatz kommen: Bei der Bearbeitung von Unfall- und Familienfragebögen wird sie bereits genutzt, aber auch zum Beispiel die Bearbeitung von AU-Bescheinigungen bis hin zur Auszahlung von Krankengeld ist möglich. „Wir haben noch einiges in petto und sind offen für Vorschläge von unseren Kunden“, sagt Monika Klein.
