Ausgabe 01|2019

Highlights aus dem oscare®-Release 4.09

CR 15853 – Leistungsmanagement „elektronischer Austausch AU-Bescheinigung“ – Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen direkt vom Arzt nach oscare®

Zielsetzung Digitalisierung

Papierlose AU: direkte Übermittlung an die Krankenkasse

Anlass für den CR war ein Pilotprojekt der AOK Baden-Württemberg. Der Ärzteverband und die Krankenkasse setzten sich zum Ziel, erstmals einen Austausch von AU-Bescheinigungen in elektronischer Form zu ermöglichen.

Reduzierter Aufwand für die Kassen und den Versicherten
Während Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bisher in Papierform bei den Kassen eingingen, können Ärzte nun AU-Bescheinigungen direkt und digital, ohne vorherigen Ausdruck auf Papier, per Datenaustausch an die Krankenkassen übermitteln.

Die oscare® Komponente
Technisch wurde dieser neue Eingangskanal in oscare® mit dem bewährten Prozess APD Krankengeld/Auszahlschein verknüpft, sodass für solcherlei AU-Fälle ebenso eine Dunkelverarbeitung möglich ist. Bestandteil der Lösung war ferner die versicherungsrechtliche Anspruchsprüfung über das BRFplus-Regelwerk. Hier wird vor Übergabe der Daten an die Fachanwendung Leistungsmanagement geprüft, ob der Versicherte über einen Anspruch auf Krankengeld verfügt. Ist der Versicherte berechtigt, wird automatisiert ein AU-Fall angelegt.

Schon jetzt für 2021 gewappnet
Der CR 15853 dient ebenso als Vorbereitung auf zukünftige Veränderungen: Schließlich wird mit Einführung der eAU zum 1. Januar 2021 das gesamte Verfahren auf einen Datenaustausch umgestellt. Dafür wurden bereits die Grundlagen geschaffen.

CR 16209 – Leistungsmanagement „Dunkelverarbeitung Kieferbruch und Parodontosebehandlung“

Mit BRFplus flexibel und schneller: Digitalisierung der Leistungsanträge

Der Beantragungs- und Genehmigungsprozess für die Behandlung von Kieferbruch- und Kiefergelenkserkrankungen sowie für Parodontalerkrankungen ist heute noch ein rein papiergebundenes, manuelles Verfahren. Die Erfassung der Leistungsanträge erfolgt entweder manuell oder mittels Beleglesung in oscare® Dental. Auf Basis der existierenden Regelwerke und länderspezifischen Vereinbarungen mit den kassenzahnärztlichen Vereinigungen prüft der Kundenberater den Fall und entscheidet über eine Genehmigung. Ziel ist es, dieses Verfahren – ähnlich wie CR 14272 im Release 4.08 für den Zahnersatz – zu digitalisieren und somit auf ein höheres Automatisierungsniveau zu heben.

Mit dem Business-Rule Framework Plus (BRFplus) steht den Krankenkassen ein wesentlich flexibleres, selbst justier- und einstellbares Regelwerk zur Verfügung. Dadurch ist eine bessere Abbildung des komplexen Spezialwissens in den Dental-Regelwerken möglich. Durch die Konfigurationsprüfung kann jede Krankenkasse individuell festlegen, welche Fallgestaltungen automatisch verarbeitet/genehmigt/abgelehnt werden sollen oder dem Kundenberater zur manuellen Prüfung und Bearbeitung angezeigt werden. Die mögliche Eingabe von Schwellwerten, Versorgungsformen oder bestimmten Fallkonstellationen erlaubt eine komplette Dunkelverarbeitung ohne weitere manuelle Bearbeitung. So ist eine maschinelle Verarbeitung bis zum Versand der Genehmigung an den Versicherten und/oder den behandelnden Zahnarzt möglich. Ggf. sind Anpassungen der Vereinbarungen mit den Zahnarztorganisationen notwendig.