Ausgabe 04|2018

Highlight aus dem oscare®-Release 4.08

CR 10912 – oscare® AMBAV: Ambulante Ärztliche-/Zahnärztliche Abrechnung und Versorgung

Stellte bisher eine große Herausforderung dar: die Übermittlung von Abrechnungsdaten

In der ambulanten, vertragszahnärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung entstehen viele Millionen abrechnungsrelevante Daten, die zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen ausgetauscht werden. Dabei geht es um die Kollektivvertragsabrechnung nach § 295 SGB V und die Daten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 ff. SGB V für Ärzte (Dokumentation von Behandlungsdaten im Einzelfallnachweis, Formblatt 3) und Zahnärzte (Behandlungsnachweise BEMA-Teil 1, Gesamtrechnungssätze und Frequenzstatistiken BEMA-Teil 1). Dieses gewaltige Datenvolumen gilt es nach den richtigen Kriterien zu „durchleuchten“ und mit möglichst geringem manuellen Aufwand unberechtigte Abrechnungen zu beanstanden sowie die Diagnosesicherheit u. a. für die RSA-Wirksamkeit zu sichern.

Wer die Tools und das Know-How zur explorativen Analytik hat, ist klar im Vorteil

Für diese komplexen und durchaus performancekritischen Prüfungen der KV/KZV-Abrechnungen wurde mit Unterstützung von Fachexperten aus den Krankenkassen eine neue, hochmoderne und sehr flexibel konfigurierbare Fachanwendung entwickelt. Seit dem 18.6.2018 ist diese erstmals in Produktion bei der AOK Baden-Württemberg. oscare® AMBAV ist „HANA-ready“ und als erste komplette Fachanwendung durchgängig in Fiori-Oberflächentechnik entwickelt sowie auf eine höchstmögliche Dunkelverarbeitungsquote ausgerichtet. Zur Nutzung der neuen Fachanwendung oscare® AMBAV ist die Einführung im Rahmen eines Rollout-Projektes zwingend notwendig, der Rollout bei den ersten Kunden wurde direkt nach dem Abschluss der Pilotierung bei der AOK Baden-Württemberg gestartet.

CR 14272 – Dunkelverarbeitung Zahnersatz

In Zukunft digital: die Bearbeitung Zahnersatz

Der Beantragungs- und Genehmigungsprozess von Heil- und Kostenplänen für den Zahnersatz ist heute noch ein rein papiergebundenes, manuelles Verfahren. Entweder über manuelle Erfassung oder die Beleglesung werden Leistungsanträge in oscare® Dental erfasst – dazu ist hohes Expertenwissen erforderlich. Auf Basis der existierenden Regelwerke und länderspezifischen Vereinbarungen mit den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen prüft der Kundenberater den Fall und entscheidet über eine Genehmigung.

Mit dem CR 14272 wird das Business-Rule Framework plus (BRFplus) dazu genutzt, den Krankenkassen ein wesentlich flexibleres, kundenseitig selbst justier- und einstellbares Regelwerk zur Verfügung zu stellen. Dadurch ist eine bessere Abbildung des komplexen Prozesses in den Dental-Regelwerken möglich. Mit der Konfigurationsprüfung kann jede Krankenkasse individuell festlegen, welche Fallgestaltungen automatisch verarbeitet/genehmigt/abgelehnt werden sollen oder welche zur manuellen Bearbeitung durch den Kundenberater angezeigt werden. Die mögliche Eingabe von Schwellwerten, Versorgungsformen oder bestimmten Fallkonstellationen wie z. B. Reparaturen erlaubt eine komplette Dunkelverarbeitung ohne weitere manuelle Bearbeitung. So ist eine maschinelle Verarbeitung bis zum Versand des genehmigten Heil- und Kostenplans an den Versicherten und/oder den behandelnden Zahnarzt möglich. Hierfür ist u. a. auch eine Abstimmung mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung notwendig, weil nach geltender Rechtslage Genehmigungen auf dem Original-HKP erfolgen müssen.